Bukson adalah slang atau bahasa gaul yang diambil dari penyingkatan frasa “tablet Suboxone”. Penyaluran dan penyerahan obat kombinasi buprenorphine–naloxone ini telah diatur secara khusus melalui SK Kepala Badan POM RI tertanggal 2 Desember 2002.
Dua bulan sebelumnya, bersama Subutex, Suboxone mendapat izin pemasaran dari Badan POM Amerika Serikat (FDA) untuk mengatasi ketagihan opioid seperti putau, morfin, serta turunan opium lainnya termasuk yang sintetis di negara Paman Sam itu.
Penerbitan aturan khusus ini tidak bisa dipisahkan dari tingginya kebutuhan akan terapi substitusi opioid. Seperti yang terjadi di belahan dunia lainnya, Indonesia saat itu sedang menghadapi penyebaran HIV dari pemakaian alat suntik, khususnya putau, secara bergantian. Terapi substitusi opioid yang dikonsumsi secara oral seperti metadon dan buprenorphine sangat potensial menurunkan angka penyuntikan konsumen opioid.
Buprenorphine adalah opioid sintetis yang dikembangkan pada 1969 oleh perusahaan farmasi multinasional Inggris, Reckitt & Colman. Butuh sepuluh tahun bagi para peneliti di perusahaan itu untuk menyintesiskan senyawa opioid yang strukturnya lebih kompleks daripada morfin dengan tetap mempertahankan efek-efek yang diharapkan serta menghilangkan efek samping yang tidak diinginkan dari sebuah zat opioid.
Obat suntik untuk mengatasi rasa nyeri parah temuan Reckitt & Colman (sekarang bernama Reckitt Benckiser) itu lantas diluncurkan di Inggris pada 1978 dengan jenama Buprenex. Formulasi untuk konsumsi di bawah lidah (sublingual) dengan jenama Temgesic diperkenalkan empat tahun kemudian.
Secara global saat ini, buprenorphine dipasarkan dengan jenama antara lain Subutex dan Suboxone berupa tablet sublingual serta Probuphine berupa susuk (implant) untuk perawatan ketagihan opioid; Sublocade dan Temgesic berupa tablet sublingual untuk mengatasi nyeri; Buprenex berupa obat suntik untuk mengatasi nyeri akut; serta Norspan dan Butrans berupa koyok untuk mengatasi nyeri kronis.
Buprenorphine memang efektif mengatasi ketagihan heroin/ putau. Efeknya bisa dirasakan hingga 60 jam. Bandingkan dengan putau yang hanya bertahan antara 3-5 jam. Dari segi harga, mutu, dan ketersediaan, buprenorphine seharusnya jauh lebih terjamin ketimbang putau. Namun sayangnya, pemerintah tidak serius mengelola obat yang efektif mengatasi ketagihan opioid ini.
Yang membuat saya tergugah untuk membahas soal bukson di situs ini adalah fenomena konsumsinya selama setidaknya dua tahun terakhir. Ya, dua tahun belakangan, peredaran putau baik di Bandung maupun Jakarta seolah-olah punah.
Tentu yang saya maksud bukanlah peredaran putau dengan tawaran harga yang keterlaluan mahal serta harus menambah level kesabaran, rasa percaya, serta empati kepada orang yang menjanjikan ketersediaannya. Kalau yang model begitu, rasanya memang masih ada!
Sebagian konsumen buprenorphine pada periode ini bukanlah peserta terapi pengalihan (substitusi) agar tidak lagi terbelenggu pasar gelap heroin. Sebagian besar konsumen aktif bukson saat ini bahkan belum pernah menjajal rasanya putau.
Bagaimana memperoleh dan mengonsumsi bukson?
Sejak mulai ditekuni pada 1990-an, sebagian besar konsumen putau di Indonesia mulai merasakan adanya persoalan seputar rutinitas konsumsi narkoba mereka. Mulai dari dosis yang kian meningkat, ketersediaan dan harga yang makin tak menentu, sampai sejumlah penyakit yang harus mereka derita karena kekebalan tubuhnya sudah digerogoti HIV.
Kementerian Kesehatan RI melaporkan lonjakan dari 62 menjadi 1.517 kasus AIDS di kalangan konsumen narkoba suntik pada periode 2001-2006 secara nasional. Jumlah ini melebihi setengah dari seluruh temuan di tahun yang sama, yaitu 2.873 kasus. Saat itu, diperkirakan terdapat 130 ribuan konsumen narkoba suntik di seluruh negeri yang setengahnya telah tertular HIV.
Untuk mengatasi persoalan tersebut, Pemerintah RI menggalakkan program pengurangan dampak buruk konsumsi narkoba suntik. Di Indonesia kala itu, narkoba yang lazim disuntikkan adalah heroin, zat senyawa opioid. Jadi, selain membuka layanan alat suntik steril di pusat-pusat kesehatan masyarakat, layanan terapi substitusi opioid juga mulai diperkenalkan.
Kepala Badan POM RI menerbitkan aturan khusus penyaluran dan penyerahan buprenorphine dua bulan setelah izin edar obat itu dilansir FDA, Oktober 2002. Kementerian Kesehatan RI mengujicobakan program terapi rumatan metadon di Jakarta dan Bali pada 2003.
Lima tahun pascauji coba, Kementerian Kesehatan RI memutuskan untuk memproduksi metadon secara lokal. Pada 2011, 68 klinik, yang tidak hanya ditempatkan di rumah sakit dan puskesmas, tapi juga di dalam penjara (lapas atau rutan), dilaporkan melayani lebih dari 2.500 pasien terapi rumatan metadon di antero negeri.
Berbeda dengan metadon, perkembangan buprenorphine yang terjadi di tanah air tidaklah menggembirakan.
Beberapa hari lalu saya berkesempatan menemui sejumlah petugas lapangan yang bekerja untuk meningkatkan pemahaman tentang HIV bagi kelompok yang diidentifikasi sebagai orang-orang yang menyuntikkan narkoba. Dari mereka saya mendengar, saat ini sasaran kerja mereka bukanlah orang-orang yang ingin lepas dari ketergantungan putau sehingga mengikuti program terapi substitusi opioid menggunakan buprenorphine atau metadon.
Yang saat ini rutin mereka temui atau jangkau justru orang-orang yang ketagihan bukson dan banyak di antara mereka belum pernah mengonsumsi heroin.
Sebelumnya, beberapa kali saya bertemu junkie yang sengaja datang ke sekretariat Rumah Cemara. Di sejumlah kesempatan, mereka menyapa saya untuk menanyakan keberadaan petugas sekretariat yang memang ditugaskan melayani permintaan alat suntik steril. Saat itu, saya tahu kalau putau sudah sangat sulit diperoleh. Pasti yang di-cucau Suboxone, batin saya sambil menunjukkan tempat di mana sang petugas berada.
Fokus pengetahuan para petugas lapangan yang saya temui soal penyuntikan bukson terutama pada ‘urat mati’ (permanent vein collapse). Yang mereka sampaikan kepada para penyuntik bukson biasanya kekhawatiran akan rusaknya pembuluh darah. Hal yang akan menyusahkan bila sewaktu-waktu mereka harus diinfus atau menerima transfusi darah.
Bagaimana mengurangi dampak merugikan dari penyuntikan bukson menjadi bahan diskusi yang menarik dengan sekelompok orang yang sehari-hari bertemu para peyuntik bukson itu.
Menakut-nakuti soal ‘urat mati’ akibat menyuntik bukson tidaklah produktif
Mereka sudah pada tahu. Bahkan salah seorang petugas mengaku sudah lama aktif menyuntik bukson. Urat-urat di lengan dan kakinya pun sudah ‘mati’. Ia terpaksa harus menyuntik di ketiak atau selangkangannya.
Sebenarnya penyebab tersumbatnya pembuluh darah adalah penyuntikan tablet atau pil yang mengandung kapur dan lilin (film coating) secara berulang-ulang di urat yang sama. Ditambah, penyaringan larutan obat tersebut dilakukan asal-asalan. Asal tidak membuat jarum suntiknya mampet, jadi larutan obat tadi masih bisa dipompa masuk ke dalam urat.
Untuk mengurangi risiko tersebut, sebuah alat penyaring bisa digunakan agar larutan obat yang akan disuntik bisa benar-benar bebas dari partikel-partikel yang bisa membuat penyumbatan pembuluh darah.
Satu hal yang mungkin bisa berpengaruh terhadap cara konsumsi bukson adalah pengetahuan soal kandungan naloxone dalam tablet Suboxone.
Naloxone adalah zat yang bekerja menghalangi reseptor opioid di otak sehingga bisa dengan cepat menetralisir efek opioid yang sedang berlangsung dalam tubuh. Obat ini, dijual dengan jenama antara lain Narcan dan Nokoba, adalah zat antagonis senyawa opioid. Karenanya, obat-obat tersebut efektif mengatasi overdosis opioid.
Di banyak negara, naloxone wajib tersedia di instalasi-instalasi gawat darurat demi menyelamatkan nyawa akibat overdosis heroin atau opioid lainnya.
Selain suntikan steril dan kapas alkohol, paket pengurangan dampak buruk konsumsi narkoba (harm reduction kit) di beberapa negara juga berisi naloxone siap suntik. Alasannya, konsumen tidak akan pernah bisa memastikan bahwa konsumsi narkoba yang diperolehnya dari pasar gelap itu akan baik-baik saja atau malah akan mengancam nyawa. Produsen gelap tidak wajib mencantumkan komposisi bahan baku atau campuran senyawa apa saja yang terkandung dalam narkoba yang mereka edarkan.
Lalu, hubungannya apa dengan pengurangan dampak buruk penyuntikan bukson?
Naloxone tidak dapat diserap tubuh bila dikonsumsi secara sublingual. Jadi saat kombinasi naloxone-opioid (dalam hal ini tablet Suboxone) dikonsumsi secara oral, hanya efek opioidnya saja yang akan terasa. Tapi kalau disuntikkan, naloxone akan menghalangi pengaruh buprenorphine terhadap reseptor opioid di otak. Sehingga, efek opioid yang dirasakan bakal berkurang atau bahkan tidak terasa sama sekali.
Buat orang yang tubuhnya bersih dari senyawa opioid, penyuntikan naloxone tidak akan menimbulkan perasaan tidak nyaman. Ini berbeda kalau yang menyuntik naloxone adalah orang yang ketagihan opioid. Mereka akan mengalami gejala putus opioid yang sangat tidak nyaman seperti pegal-pegal, mual, berkeringat dingin, cemas, hingga diare.
Sudah banyak pelajar yang meneliti fenomena penyuntikan bukson. Penyuntikan tablet sublingual ini sudah berlangsung sejak buprenorphine diperkenalkan untuk terapi substitusi opioid. Polisi Narkoba AS (DEA) pada 2013 melaporkan, seperti halnya heroin, buprenorphine kerap dikonsumsi untuk rekreasi dengan cara suntik atau menghirup bubuk hasil gerusan tablet buprenorphine. Ketimbang heroin, harga bukson memang lebih murah.
Berbagai literatur kesehatan masyarakat yang mengulas fenomena penyuntikan bukson, menyebutkan sejumlah langkah agar penyuntikan narkoba secara umum tidak merugikan kesehatan konsumennya. Dalam literatur-literatur tersebut, perawatan pembuluh darah (vein care) selalu dianjurkan untuk dilakukan oleh konsumen yang aktif menyuntikkan narkoba termasuk bukson.
Mengeruk laba dari selisih harga bukson
Atas ketidakseriusan sektor pemerintahan terkait dalam mengelola opioid sintetis ini, buprenorphine pada praktiknya menjadi komoditas pasar gelap. Hal ini tak ubahnya seperti memilih zat yang diproduksi serta diedarkan secara ilegal. Pada pilihan ini, konsumen harus berhadapan dengan dosis, harga jual eceran, serta ketersediaannya yang tidak terjamin.
Padahal, UU narkotika yang berlaku di republik ini memasukkan buprenorphine (21-siklopropil-7-α-[(S)-1-hidroksi-1,2,2-trimetilpropil]-6,14-endo-entano-6,7,8,14-tetrahidrooripavina) ke dalam Daftar Narkotika Golongan III, yakni zat yang berkhasiat pengobatan dan banyak digunakan dalam terapi dan/ atau untuk tujuan pengembangan ilmu pengetahuan serta mempunyai potensi ringan mengakibatkan ketergantungan.
Sebagai perbandingan, metadon (6-dimetilamino-4, 4-difenil-3-heptanona) masuk ke dalam Daftar Narkotika Golongan II, yakni zat yang berkhasiat pengobatan digunakan sebagai pilihan terakhir dan dapat digunakan dalam terapi dan/ atau untuk tujuan pengembangan ilmu pengetahuan serta mempunyai potensi tinggi mengakibatkan ketergantungan.
Untuk mengulas mengapa pengelolaan buprenorphine malah membuat konsumen atau pasien obat ini seperti terjerumus ke dalam pasar gelap narkoba, saya akan menyorotinya dari perspektif kesehatan masyarakat.
Di Indonesia, layanan kesehatan merupakan hak setiap warga negara yang dijamin konstitusi. UUD 1945 menyatakan, “Negara bertanggung jawab atas penyediaan fasilitas pelayanan kesehatan dan fasilitas pelayanan umum yang layak”. Hal ini seharusnya pula mencakup layanan pencegahan penularan HIV melalui terapi substitusi narkoba dengan menggunakan tablet buprenorphine.
Tidak seperti terapi rumatan metadon yang disediakan di tempat-tempat layanan kesehatan umum, layanan buprenorphine hanya diselenggarakan di tempat praktik pribadi dokter. Hingga kini pun, buprenorphine masih diimpor. Sementara, metadon yang baru diujicobakan di dua kota setahun setelah buprenorphine mendapat izin edar di Indonesia, produksinya sudah dilakukan di dalam negeri sejak 2008.
Subutex dan Suboxone adalah dua jenama tablet sublingual buprenorphine dosis tinggi untuk terapi ketergantungan opioid. Hak patennya yang kedaluwarsa pada 2009 dimiliki Reckitt & Colman yang memang telah menyintesiskan buprenorphine sejak 1969.
Perusahaan farmasi Inggris yang kini bernama Reckitt Benckiser itu mendapat izin pemasaran kedua tablet buprenorphine dosis tinggi untuk terapi ketergantungan opioid temuannya dari FDA pada 2002. Izin tersebut memacu perusahaan itu untuk memperluas wilayah pemasarannya. Terbitnya aturan khusus Kepala Badan POM RI tertanggal 2 Desember 2002 tidak bisa dimungkiri merupakan buah upaya perluasan wilayah pemasaran Suboxone dan Subutex yang patennya masih berlaku hingga tujuh tahun ke depan.
Dengan perkiraan 130 ribuan konsumen narkoba suntik di seluruh Indonesia pada 2006, maka peluang perusahaan untuk meningkatkan pemasaran bukson khususnya masih terbuka lebar. Apalagi, tablet kombinasi buprenorphine-naloxone itu masih merupakan obat paten.
PT Schering Plough Indonesia, importir dan distributor kedua tablet buprenorphine untuk substitusi opioid ketika itu, melaporkan jumlah penjualan Subutex pada 2005 meningkat lebih dari dua kali lipat dibanding tahun sebelumnya (Laporan Tahunan 2005 PT. Schering-Plough Indonesia Tbk).
Dalam sebuah kajian mengenai manajemen buprenorphine di Indonesia (Intuisi, 2011), bermacam reaksi ditunjukkan dokter yang menjadi narasumber kajian atas laporan adanya penyuntikan opioid sintetis tersebut. Lazimnya sebelum meresepkan, mereka menjelaskan cara konsumsi yang benar juga akibat yang muncul karena penyalahgunaan Subutex. Adanya pelanggaran kesepakatan pengobatan di antara mereka, sanksi berupa teguran hingga penghentian layanan akan diberlakukan.
Ada juga yang menutup mata dan tidak menyangkal adanya pasien yang menyalahgunakan tablet buprenorphine yang diresepkannya. Lalu, ketika pasiennya mengeluhkan efek penyalahgunaan cara konsumsi buprenorphine, narasumber akan memberikan penanganan medis yang diperlukan.
Pungutan-pungutan liar dalam layanan buprenorphine juga terjadi. Saya gambarkan lewat kutipan wawancara yang dilakukan kajian tersebut (hal. 33),
Ada cerita. Di suatu daerah ada dokter yang memiliki pasien pecandu banyak ditangkap oleh dinas kesehatan dan dibikin sulit. Akhirnya, katanya mereka minta empat persen dari total keuntungan yang didapat si dokter. Akhirnya sekarang jalan terus tuh. Berarti dia bayar kan? Saya datangin ke daerahnya untuk bicara dengan dinkes. Mereka malah mempertanyakan apa wewenang orang pusat datang ke daerah. Jadi mekanismenye ini yang gak benar. Tapi saya gak punya kuasa apapun. Di balik ini semua, polisi juga mau ‘makan’ sama ini (juga melakukan pungutan liar untuk layanan buprenorphine) dan diperkuat sama UU narkotika. Bisa-bisa si dokter akan menjadi ‘mangsa’ (pemerasan oleh aparat penegak hukum)” – Wawancara Indosam
Jadi kalau saat ini persoalan yang meliputi buprenorphine masih sama, yakni maraknya penyuntikan tablet sublingual, pembelian secara berpatungan oleh pasien karena harganya masih dirasa mahal, atau dokter yang membiarkan pelanggaran terjadi sambil secara rutin membayar pungli kepada aparat pengawas, maka boleh jadi pemasaran bukson di Indonesia memang semata-mata dirancang sebagai pengeruk laba perusahaan farmasi multinasional, bukan untuk mengatasi persoalan kesehatan masyarakat, khususnya pencegahan HIV.
Usulan untuk kebijakan buprenorphine di Indonesia
Sistem kesehatan masyarakat di negara yang bertanggung jawab atas penyediaan fasilitas pelayanan kesehatan yang layak sesuai konstitusi semestinya mampu menghapus motif mengeruk laba untuk terapi substitusi narkoba yang diperhitungkan akan dikonsumsi seorang pasien dalam jangka yang sangat panjang. Ini juga yang jadi tujuan industri farmasi, pendapatan rutin jangka panjang bagi perusahaan.
Dengan dihapuskannya motif mengeruk laba dari komoditas yang dikonsumsi rutin dalam jangka panjang seperti narkoba, maka tidak akan ada lagi oknum dokter yang mengeruk laba dari selisih harga jual bukson, oknum dinkes yang meminta komisi dari hasil penjualannya, atau pemerasan kepada dokter yang meresepkan bukson agar tidak dilaporkan ke polisi atas kepemilikan narkotika dalam jumlah besar di tempat praktik pribadinya.
Salah satu cara menghapus motif mengeruk laba dari komoditas yang digunakan dalam terapi, serta potensial menyebabkan ketergantungan seperti bukson, adalah dengan memproduksinya secara lokal oleh BUMN. Karena hak paten Suboxone dan Subutex sudah kedaluwarsa pada 2009, maka perusahaan-perusahaan farmasi lokal bisa memproduksinya sebagai obat generik. Harganya ditetapkan seperti harga obat generik pada umumnya. Hal ini juga bertujuan untuk meruntuhkan pasar gelap opioid di Indonesia.
Pada 2008 misalnya, konsumsi putau yang merupakan opioid ilegal menghabiskan biaya Rp2,31 triliun secara nasional di Indonesia.
Kalau negara bisa menjamin opioid dosis tinggi untuk terapi substitusi narkoba dapat diperoleh secara rutin oleh seorang junkie dengan harga sepuluh kali lebih murah dari harga opioid ilegal, maka sangat mungkin para pecandu akan banyak yang beralih dari pengedar di jalanan ke tempat-tempat layanan kesehatan pemerintah untuk memperoleh narkoba yang mereka butuhkan konsumsinya setiap hari selama bertahun-tahun.
Sebagai ilustrasi, survei yang dilakukan BNN bersama PPK UI pada 2008 menyebutkan biaya konsumsi Subutex sebesar Rp9,45 juta per orang per tahun. Biaya ini tentu lebih murah jika dibandingkan dengan biaya konsumsi putau (opioid ilegal) yang mencapai Rp18 juta per orang per tahun. Meskipun begitu, karena pengelolaannya tidak dengan pendekatan kesehatan masyarakat, maka biaya konsumsi Subutex lima kali lebih mahal ketimbang biaya konsumsi metadon yang hanya sebesar Rp1,8 juta per orang per tahun.
Bila produksi dilakukan oleh BUMN seperti metadon, besar kemungkinan biaya belanja buprenorphine di seluruh Indonesia tidak lagi sebesar Rp1,27 triliun per tahun.
Pada 2008 saja, tahun pertama metadon mulai diproduksi BUMN setelah disediakan dengan cara impor, biaya konsumsinya sudah enam kali lebih rendah dari belanja Subutex se-Indonesia, yaitu Rp206,22 miliar.
Buprenorphine adalah narkotika yang untuk kepentingan pelayanan kesehatan, ketersediaannya dijamin oleh UU narkotika. Karenanya, kementerian kesehatan wajib menentukan harga eceran tertinggi (HET) meskipun BUMN farmasi hanya berperan sebagai importir bukan atau belum menjadi produsen.
Kementerian kesehatan menentukan HET paling tidak enam kali lebih murah dari harga jual bukson saat ini sesuai perbandingan harga Subutex dan metadon pada 2008, hasil survei BNN dan PPK UI. Kalau sudah begitu, saya yakin pasien akan banyak yang mengonsumsinya secara sublingual. Menyuntik tablet kombinasi naloxone-buprenorphine itu lama-lama akan dengan sendirinya ditinggalkan para pasien.
Selama ini, alasan pasien pada ngipe bukson kan biar hemat. Untuk beli tablet yang 2 mg saja, menurut survei BNN dan PPK UI 2008 itu, setidaknya pasien harus patungan masing-masing Rp13 ribuan supaya minimal tiap satu hari bisa menyuntikkan 1 mg Subutex. Harga bukson sebenarnya tidak jauh berbeda dengan harga Subutex 10 tahun lalu.
Heriyanto Budi, dokter yang bertugas di LP Porong Sidoarjo, Jawa Timur, menjual 8 mg Suboxone Rp180.000 per tablet. Tapi, pasiennya juga bisa membeli setengah tablet seharga Rp90.000. Itu artinya, seperempat tablet (2 mg) dijual Rp45.000.
Mengeruk laba dari komoditas pelayanan yang ketersediaannya dijamin oleh UU Narkotika pasti juga dipraktikkan Dokter Heriyanto. Ia sudah menjual buprenorphine sejak 2012. Dari situ, ia mengutip keuntungan Rp122.000 per tablet Suboxone 8 mg.
Kasus Dokter Heriyanto ini baru terbongkar setelah kariernya dalam pemasaran bukson berlangsung selama selama hampir empat tahun. Dokter nahas tersebut diadukan oleh pasiennya sendiri ke BNN Kota Surabaya karena berjualan obat yang masuk ke Daftar Narkotika Golongan III tanpa pengawasan sesuai UU.
Seperti yang sudah dihitung dalam usulan kebijakannya, HET bukson ditetapkan enam kali lebih murah dari harga saat ini tanpa motif mengeruk laba. Itu berarti 1/6 dikali Rp58.000, yakni kurang dari Rp10.000 untuk 8 mg bukson.
Dalam pasar semi-ilegal seperti saat ini, Rp22.500 hanya bisa membeli 1 mg bukson. Tapi bila sistem kesehatan masyarakat dikedepankan dalam pengelolaan bukson, maka dengan biaya kurang dari Rp10.000, seorang pasien akan mendapat dosis bukson 8 mg.
Bila setiap hari pasien bisa mengonsumsi 8 mg buprenorphine dengan biaya kurang dari Rp10.000, maka saya bisa menjamin mereka tidak akan perlu berpatungan lagi untuk sekadar membeli 2 mg bukson yang kemudian dibagi masing-masing 1 mg. Saya juga menduga kuat kalau premis, atau lebih tepatnya takhayul bahwa, “menyuntik 1 mg rasanya sama dengan men-sublingual 8 mg bukson” akan segera ditinggalkan saat kebijakan untuk buprenorphine yang saya usulkan lewat tulisan ini mulai diimplementasikan.
